Máte slinu?

Dotazník o zdravotnom stave:

1. Prekonali ste v minulosti infekčné ochorenie: žltačka typu B/C, zápal mozgových blán, malária, AIDS? áno nie

2. Absolvovali ste v minulosti liečbu cytostatikami (chemoterapiu) alebo rádioterapiu (ožarovanie)? áno nie

3. Prekonali ste v minulosti: nádorové, autoimunitné ochorenie (cukrovka, reumatoidná artritída)? áno nie

4. Prekonali ste v minulosti závažné ochorenie:

a) srdca a obehu (infarkt, angina pectoris, arytmia, reumatická horúčka)? áno nie

b) dýchacieho systému (chronická bronchitída, astmatický záchvat, TBC)? áno nie

c) nervového systému (epilepsia, cievna mozgová príhoda, roztrúsená skleróza)? áno nie

Ak ste na niektorú otázku 1 až 4 odpovedali “ÁNO”, tak sa bohužial nemôžete stať darcom krvotvorných buniek.

5. Správali ste sa v minulosti rizikovo (vnútrožilové podávanie drog, sex za peniaze, rizikový sexuálny partner)? áno nie

6. Užívate trvale alebo dlhšie ako 3 mesiace lieky? áno nie

Prosím uveďte aké lieky:

7. Máte alergiu na lieky, potraviny, chemické látky, pele...? áno nie

Prosím uveďte aké lieky:

8. Ste darcom krvi? áno nie

9. Vaša krvná skupina (ak viete):

10 a. Vaša výška:

10 b. Vaša váha:

11. Pre ženy:

a) Ste alebo ste boli tehotná? áno nie

Koľkokrát?:

b) Koľkokrát?

12. Uprednostňujete už teraz niektorý zo spôsobov odberu krvotvorných buniek?

a) z dreňovej krvi (v anestéze z bedrovej kosti)

b) z periférnej krvi (zo žily na ruke)

c) zatiaľ nie som rozhodnutý/á

Prosím vyplňte všetky údaje označené hviezdičkou a aspoň jeden z údajov označený dvomi hviezdičkami:

r.č. uvádzajte bez medzier a bez lomítka

čísla uvádzajte v úplnom medzinárodnom tvare, napr. +421 905 905905

SÚHLAS SO ZARADENÍM DO NÁRODNÉHO REGISTRA DARCOV KOSTNEJ DRENE:

Po zoznámení sa s problematikou darcovstva krvotvorných buniek súhlasím so zaradením do registra potencionálnych darcov krvotvorných buniek. Som ochotný/á darovať krvotvorné bunky ktorémukoľvek pacientovi, pre ktorého budem vybraný/á ako vhodný darca. Poznám však súčasne svoje právo toto rozhodnutie v budúcnosti zmeniť. Týmto zároveň udeľujem Národnému registru darcov kostnej drene súhlas na spracovanie mojich osobných údajov v súlade so zákonom č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v rozsahu uvedenom v tejto prihláške a výsledkov uskutočnených laboratórnych testov. Súhlas so spracovaním osobných údajov udeľujem dobrovoľne a na dobu neurčitú.

Je potrebné vyjadriť súhlas

Súhlasím

V prípade, že sa Vám nepodarí odoslať elektronickú verziu formulára, stiahnite si prosim jeho PDF formulárovú verziu alebo PDF verziu pre tlač, vyplňte ho a pošlite v elektronickej verzii na uvedenú mailovú adresu.

Kto, prečo,
ako

Kampaň
a referencie

Aktuálne

Chcem sa stať darcom / PRIHLÁŠKA

Prihláška do Národného registra darcov kostnej drene

Registrácia je určená pre osoby s trvalým alebo dlhodobým pobytom na území SR a poistené v slovenskej zdravotnej poisťovni. Testovacie sady budú rozosielané iba na území SR.

Dotazník o zdravotnom stave:

SÚHLAS SO ZARADENÍM DO NÁRODNÉHO REGISTRA DARCOV KOSTNEJ DRENE:

Kto, prečo, ako

Kampaň a referencie

Aktuálne

Chcem sa stať darcom / PRIHLÁŠKA

Prihláška do Národného registra darcov kostnej drene

Registrácia je určená pre osoby s trvalým alebo dlhodobým pobytom na území SR a poistené v slovenskej zdravotnej poisťovni. Testovacie sady budú rozosielané iba na území SR.

Dotazník o zdravotnom stave:

SÚHLAS SO ZARADENÍM DO NÁRODNÉHO REGISTRA DARCOV KOSTNEJ DRENE:

Kto, prečo,
ako

Kampaň
a referencie